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Información General

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Correo electrónico*

Números de contacto de emergencia (en caso de emergencia y no podamos comunicarnos con usted)*

Número	Nombre y relación con usted

Estado civil

Estado civil	Nombre de la esposa	Edad del cónyuge

Niños y su información de seguro de automóvil

Hijos (naturales y adoptados)	Su información de seguro de automóvil (si corresponde)

Nombres de cualquier otra persona que resida en el hogar y su relación con usted

Nombres de cualquier otra persona que resida en el hogar	Relación	Su información de seguro de automóvil (si corresponde)

Antecedentes Educativos

Persona o Medio de Referencia a nuestra Firma*

Datos del incidente

Fecha del accidente*

Hora del accidente*

:

Ubicación del Accidente*

Conductor de su vehículo (relación con usted)*

Dueño de su vehículo*

Año, marca y modelo de su vehículo*

Año	Hacer	Modelo

Número de registro (VIN) de su vehículo*

Número de placa de su vehículo*

Nombres, dirección y número de teléfono de todos los ocupantes de su vehículo

Nombre	Dirección	Número de Teléfono

Nombre, dirección y número de teléfono del conductor del otro vehículo involucrado en el accidente

Nombre	Dirección	Número de Teléfono

Nombres, dirección y número de teléfono del conductor de cualquier otro vehículo involucrado en el accidente

Nombre	Dirección	Número de Teléfono

Nombre, dirección y número de teléfono de todos los testigos designados

Nombre	Dirección

Departamento de policía en la escena del accidente*

Si se emitió una citación, a quién, cargo y resultado

Nombre	Cargo	Resultado

Describa todas las declaraciones dadas en la escena del accidente a la policía*

Describa todas las declaraciones dadas en la escena del accidente al otro conductor*

Describa todas las declaraciones dadas en la escena del accidente a cualquier otro testigo o persona(s) en la escena del accidente*

¿Se dañó su vehículo?*

¿Se han tomado fotos del daño o la escena del accidente?*

En caso afirmativo, ¿en posesión de quién están las fotografías?

¿Se han tomado estimaciones de daños/reparaciones del vehículo? En caso afirmativo, ¿por quién?*

Historial de reclamaciones anteriores

Si tiene una demanda o reclamo anterior, indique lo siguiente

Fecha del accidente anterior (si hay más de uno, haga clic en el botón Más para agregar más)	Naturaleza del accidente (MVA, S&F, laboral, deportivo, etc.)	Lesiones sufridas en el accidente

¿Hubo alguna cirugía como resultado de lo anterior?

En caso afirmativo, describa

Nombre y dirección de su abogado anterior

Nombre	Dirección	Número de teléfono si está disponible

El resultado del litigio

Ubicación de toda la documentación para esta demanda o reclamo anterior

Indique el nombre de cualquier otra afección médica, ya sea relacionada con un trauma o de otro tipo, que haya sufrido en el pasado

Información de Empleo

Nombre del empleador*

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Número de teléfono del empleador*

Título/Cargo ocupado*

Describa sus deberes laborales

Duración del empleo*

¿Ha perdido algún tiempo de trabajo como resultado de este accidente?*

En caso afirmativo, ¿cuánto tiempo?

¿Ha solicitado o es elegible para beneficios estatales temporales por discapacidad?*

¿Pago bruto semanal? (Indique también si trabaja por hora o por salario)

¿Cuál es el nombre y número de teléfono de su supervisor?*

Nombre	Número de Teléfono

Información del seguro

Nombre de su compañía de seguros de automóviles*

Dirección de su compañía de seguros de automóviles*

Dirección Dirección línea 2 Ciudad Estado Código postal (ZIP code)

Póliza de seguro de automóvil No.*

Número de reclamo (si corresponde)

Nombre, dirección y número de teléfono del ajustador asignado (si corresponde)

Nombre	Dirección	Número de Teléfono

Nombre y dirección de la compañía de seguros de automóviles de la otra parte (si se conoce)

Nombre	Dirección

Nombre y dirección de su aseguradora privada de salud*

Nombre	Dirección

Proporcione el número de póliza de seguro de su aseguradora privada de salud

¿Su atención médica es a través del Programa de Atención Familiar de Nueva Jersey?*

Información sobre lesiones

¿Llegó una ambulancia al lugar del accidente?*

Si la respuesta a la pregunta anterior es afirmativa, ¿a qué hospital lo trasladaron?

Nombre del hospital	Ubicación	Fecha de servicio	Fecha de la baja

¿Alguna vez ha tenido algún otro tratamiento de urgencias en el hospital?*

En caso afirmativo, qué hospital y una breve descripción del motivo del tratamiento

Nombre del hospital	Motivo del tratamiento

Nombre y dirección del médico de familia

Nombre	Dirección

Nombre del médico que lo trata por sus lesiones de este accidente

Nombre Apellido

Nombre y dirección de cualquier especialista involucrado en su tratamiento para este accidente

Nombre	Dirección

¿Se realizó alguna prueba de diagnóstico?*

En caso afirmativo, qué tipo de prueba, fecha de realización y resultados (si corresponde)

Tipo de prueba	Fecha de realización	Resultados (si los hay)

Describa todas sus lesiones que cree que están relacionadas con este accidente*

Indique la naturaleza del tratamiento que está recibiendo actualmente*

Describa el accidente lo mejor que pueda*

Acuerdo de exención de responsabilidad*

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