Atención al cliente por accidente de tráfico

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Estado civil Nombre del cónyuge Edad del cónyuge
Información sobre los niños y su seguro de automóvil
Hijos (naturales y adoptados) Información sobre su seguro de automóvil (si procede)
Nombres de las demás personas que residen en el hogar y su relación con usted
Nombres de otras personas que residen en el hogar Relación Información sobre su seguro de automóvil (si procede)
Formación académica
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Nombres, dirección y número de teléfono de todos los ocupantes de su vehículo
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Nombre, dirección y teléfono del conductor del otro vehículo implicado en el accidente
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Nombre, dirección y número de teléfono de todos los testigos designados
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Departamento de Policía en el lugar del accidente*
En caso de citación, a quién, cargo y resultado
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Describa todas las declaraciones realizadas a la policía en el lugar del accidente*
Describa todas las declaraciones realizadas en el lugar del accidente al otro conductor*
Describa todas las declaraciones dadas en el lugar del accidente a cualquier otro testigo o persona(s) en el lugar del accidente*
¿Ha sufrido daños su vehículo?*
¿Se han hecho fotos de los daños o del lugar del accidente?*
En caso afirmativo, ¿en posesión de quién están las fotografías?
¿Se han realizado estimaciones de daños/reparaciones del vehículo? En caso afirmativo, ¿quién lo ha hecho?*
Historial de siniestros anteriores

Si tiene una demanda o reclamación anterior, indique lo siguiente

Fecha del accidente anterior (si hay más de uno, haga clic en el botón más para añadir más)	Tipo de accidente (accidente de tráfico, accidente de tráfico con heridos, accidente laboral, accidente deportivo, etc.)	Lesiones sufridas en el accidente

¿Hubo alguna intervención quirúrgica como consecuencia de lo anterior?
En caso afirmativo, describa
Nombre y dirección de su abogado anterior
Nombre Dirección Número de teléfono si está disponible
El resultado del litigio
Localización de toda la documentación de esta demanda o reclamación anterior
Indique el nombre de cualquier otra afección médica, traumática o no, que haya padecido en el pasado.
Información sobre empleo
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Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal
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Duración del empleo*
¿Ha perdido tiempo de trabajo como consecuencia de este accidente?*
En caso afirmativo, ¿durante cuánto tiempo?
¿Ha solicitado o tiene derecho a prestaciones por incapacidad temporal del Estado?*
¿Sueldo bruto semanal? (Indique también si es por horas o asalariado)
¿Cuál es el nombre y el número de teléfono de su supervisor?*
Nombre Número de teléfono
Información sobre seguros
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Dirección de su compañía de seguros de automóvil*
Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal
Nº de póliza de seguro de automóvil.*
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Nombre Dirección Número de teléfono
Nombre y dirección de la compañía de seguros de la otra parte (si se conoce)
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Nombre y dirección de su seguro médico privado*
Nombre Dirección
Indique el número de póliza de su seguro médico privado
¿Recibe asistencia sanitaria a través del programa Family Care de Nueva Jersey?*
Información sobre lesiones
¿Acudió una ambulancia al lugar del accidente?*
Si la respuesta a la pregunta anterior es afirmativa, ¿a qué hospital fue trasladado?
Nombre del hospital Ubicación Fecha de servicio Fecha de alta
¿Ha recibido algún otro tratamiento de urgencias en el hospital?*
En caso afirmativo, ¿qué hospital y una breve descripción del motivo del tratamiento?
Nombre del hospital Motivo del tratamiento
Nombre y dirección del médico de cabecera
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Nombre del médico que le atiende por las lesiones de este accidente
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Nombre y dirección de los especialistas implicados en su tratamiento por este accidente
Nombre Dirección
¿Se realizó alguna prueba diagnóstica?*
En caso afirmativo, ¿qué tipo de prueba, fecha de realización y resultados (en su caso)?
Tipo de prueba Fecha de realización Resultados (en su caso)
Describa todas las lesiones que cree que están relacionadas con este accidente*
Indique la naturaleza del tratamiento que recibe actualmente*
Describa el accidente lo mejor que pueda*
Acuerdo de exención de responsabilidad*
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