Admisión de clientes por accidentes por resbalones y caídas

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  • Nombres de otras personas que residen en el hogarRelación 
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  • Antecedentes de lesiones

  • Tipo de accidente (accidente de tráfico, resbalón y caída, accidente laboral, lesión deportiva, otro)Fecha o año de dicho accidenteLesiones sufridas en el accidente 
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  • NombreDirecciónNúmero de teléfono si está disponible 
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  • Información sobre empleo

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  • Información sobre seguros

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  • NombreDirecciónNúmero de teléfono 
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  • Información sobre lesiones

  • Nombre del hospitalUbicaciónFecha de servicioFecha de alta 
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  • NombreDirección 
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  • NombreDirección 
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  • Tipo de pruebaFecha de realizaciónResultados (en su caso) 
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